(Sul 21 | 25/05/2021 | Por Luís Eduardo Gomes)
O número de grávidas vítimas da covid-19 já é mais de 50% maior em 2021 do que em 2020
Desde o ano passado, especialistas na área de ginecologia e obstetrícia vêm alertando para o expressivo número de mortes de gestantes por covid-19 no Brasil, que estaria, inclusive, muito acima das médias mundiais. Em 2021, o cenário tornou-se ainda mais grave, com a letalidade da doença entre grávidas dobrando em relação ao ano passado. Diante dos fatos, o governo federal tem apresentado medidas como a inclusão destas mulheres nos grupos prioritários para a vacinação e a liberação extraordinária de recursos. Contudo, as medidas ainda são consideradas insuficientes por profissionais da área.
Um estudo realizado por pesquisadoras brasileiras, ainda em fase de preprint — não submetido a um periódico científico –, aponta que a letalidade da covid-19 entre mulheres grávidas no Brasil mais do que dobrou de 2020 para 2021. O levantamento aponta que, de março do ano passado até o período de conclusão do estudo (foi postado em 8 de maio deste ano), foram registrados 8.248 casos de Síndrome Aguda Respiratória Grave (SRAG), entre mulheres que testaram positivo para covid-19, isto é, que desenvolveram complicações respiratórias graves. Deste total, 803 vieram a falecer.
Feito com dados disponibilizados pelo DataSUS (ferramenta de dados abertos do Ministério da Saúde), o levantamento aponta que 7,4 a cada 100 gestantes que contraíram covid-19 em 2020 morreram por complicações causadas pela doença. Em 2021, esta razão subiu para 15,6 a cada 100, mais do que o dobro. De acordo com o levantamento, 46,2% de todas as mortes de gestantes por covid-19 ocorreram nos três primeiros meses deste ano.
As pesquisadoras apontam que não foram encontradas entre as vítimas de 2020 e 2021 diferenças significativas em termos de idade, tipo de residência, acesso a planos de saúde, critérios para o diagnóstico da covid-19, estágio da gravidez (gestação ou pós-parto), registro de doença cardiovascular ou diabetes. A proporção de hospitalização, acesso a unidades de tratamento intensivo (UTI) e suporte respiratório antes da morte também não foi significativamente diferente. As únicas diferenças encontradas entre os anos foram uma menor proporção de mulheres com ao menos uma comorbidade entre as vítimas de 2021 na comparação com 2020, mas uma maior frequência de obesidade no primeiro grupo.
O estudo conclui que, como não foram encontradas diferenças significativas no acesso à saúde e nas variantes demográficas, além das vítimas de 2021 registrarem um histórico aparentemente mais saudável, a diferença entre as taxas de letalidade pode estar relacionada à circulação de uma variante mais agressiva da covid-19 no Brasil, como foi o caso da P1.
Já de acordo com levantamento do Observatório Obstétrico Brasileiro Covid-19 (OOBr Covid-19), que também utiliza os dados da DataSUS, o número de grávidas vítimas da covid-19 já é mais de 50% maior em 2021 do que em 2020. O levantamento aponta que, até o dia 20 de maio, foram registrados 1.268.008 casos de Síndrome Aguda Respiratória Grave (SRAG) entre pacientes de covid-19, das quais 12.080 eram mulheres grávidas ou no puerpério, período de 45 dias após o parto. Apesar de um maior número de casos em 2020 do que em 2021 — 6.793 ante 5.287 –, este ano já registrava 695 vítimas fatais contra 454 do ano passado, totalizando 1.149.
Para enfrentar essa realidade, o Ministério da Saúde anunciou uma série de medidas em 2021. A primeira delas foi a inclusão, em 15 de março, das gestantes com comorbidades entre os grupos prioritários para a vacinação contra a covid-19, posteriormente, em abril, ampliado para todas as mulheres grávidas ou no puerpério, com ou sem comorbidades.
Também no mês de abril, a pasta anunciou a liberação de R$ 247 milhões para prevenir a disseminação da covid-19 entre gestantes. Segundo o Ministério, esses recursos deveriam ser direcionados para o custeio de hospedagem de grávidas e puérperas que não têm condições de isolamento domiciliar e distanciamento social. O recurso também deveria ser destinado para a identificação precoce e o monitoramento de sintomas da covid-19, para qualificar o atendimento para o pré-natal, parto e puerpério e para o atendimento odontológico das gestantes.
Em maio, o presidente Jair Bolsonaro sancionou uma leita de autoria da deputada federal Perpétua Almeida (PCdoB-AC) que determina a substituição do trabalho presencial por remoto para as mulheres gestantes, sem redução do salário.
Em resposta a questionamentos encaminhados pela reportagem do Sul21, o Ministério da Saúde informou que, do montante previsto para ser destinado a políticas voltadas para gestantes, R$ 10.475.447,82 devem ter como destino o Rio Grande do Sul e, deste valor, R$ 1.180.810,12 o município de Porto Alegre. Contudo, a pasta informou que os recursos ainda não haviam sido disponibilizadas até o final da semana, em razão da republicação da Portaria nº 731, que previu o encaminhamento das verbas. O Ministério informou ainda que, assim que os recursos forem repassados, a Coordenação de Saúde das Mulheres irá realizar o acompanhamento da utilização por meio do Painel de Monitoramento das ações Covid-19, que foi criado para acompanhar as gestantes e puérperas em distanciamento.
A reportagem também entrou em contato com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre que confirmou que, até esta terça-feira (25), o recurso ainda não havia chegado a Capital.
Recursos atrasados e insuficientes
Para a ginecologista e obstetra Melania Ramos de Amorim, integrante do Grupo Brasileiro de Estudos de Covid-19 e Gravidez e uma das autoras do estudo citado acima, as medidas foram anunciadas pelo governo muito tardiamente, uma vez que profissionais da área vêm alertando desde abril do ano passado para o maior risco potencial da covid-19 entre grávidas, além do montante destinado pela Portaria 731 ser “francamente insuficiente”. Ela destaca que, ao tratar do assunto em uma audiência pública na Câmara dos Deputados em agosto de 2020, o Ministério da Saúde já havia prometido a liberação de recursos para a prevenção de casos entre gestantes e puérperas, mas o problema se agravou em 2021 e a verba ainda não chegou aos municípios.
A ginecologista reforça que a gestação por si só já é um fator de risco, pois a mulher grávida é mais suscetível ao risco de qualquer infecção. Segundo ela, o risco agravado já havia acontecido durante a epidemia de H1N1 e com outros coronavírus, Sars e Mers, e que não é surpresa alguma que, no novo coronavírus, o risco seja independente de comorbidade, mas pontua que o histórico de doenças pode, sim, agravar ainda mais o risco de morte.
“Está comprovado que a gravidez e o puerpério aumentam o risco de complicações e de necessidade de ventilação mecânica, e de mortes maternas, isso está comprovada em diversos estudos internacionais”, diz Melania, acrescentando que a morte materna traz consequências “avassaladoras” para a sociedade. “Não é só uma mulher que se vai. Às vezes, ela leva o filho que morre dentro da barriga. Outras vezes a morte ocorre num contexto de nascimento prematuro, em que ela deixa como órgão esse filho prematuro e outros que estão em casa. A gente tem uma legião de órfãos da covid-19 que está para ser criada pelo viúvo ou, como a gente está vendo muito, pelas mães dessas mulheres. Qual vai ser o impacto futuro dessa legião de órfãos da covid-19 na nossa sociedade?”, questiona.
Também autora do estudo e integrante do Grupo Brasileiro de Estudos de Covid-19 e Gravidez, a ginecologista e obstetra Carla Andreucci Polido explica que o organismo materno passa por transformações fisiológicas para se adaptar à gravidez que acabam aumentando a suscetibilidade para uma infecção viral. Contudo, ao mesmo tempo, quando acometidas por infecções virais, elas teriam condições orgânicas de resposta teoricamente superiores a de pacientes com doenças crônicas. “A grande questão é o atraso para o atendimento. A gente começou a não perceber a gravidade de algumas situações e a gente começou a oferecer atendimento para essas mulheres grávidas só quando elas estavam já num quadro grave de insuficiência respiratória e, quando elas recebiam esse cuidado, era um cuidado inadequado. Então, elas demoravam para ser intubadas, demoravam para ser transferidas para UTI, muitas vezes tinham que ser transferidas de localidade porque os municípios de origem não tinham hospital de referência para o atendimento de covid, então muitas vezes elas eram transportadas em condições inadequadas, e muitas vezes elas tinham o parto antecipado para tirar o bebê e transportar só a mulher, o que também gerou uma necessidade de intervenção cirúrgica para elas, porque muitas delas passaram por cesáreas. Então, a gente tem um conjunto de fatores que contribuiu muito para esses desfechos em descompasso com o que está acontecendo no resto do mundo”, afirma.
Além disso, ela pontua que as mulheres brasileiras já morriam muito no Brasil antes da pandemia a em patamares desproporcionais ao padrão de atendimento médico. “Hoje estão na mídia as mortes pela covid-19, mas nós temos uma razão de mortes maternas que é indecente. Por exemplo, a primeira causa de morte materna antes da covid são as doenças hipertensivas. Morrer por pressão alta na gravidez é uma doença evitável. A segunda causa de morte é hemorragia. A gente tem 98% dos partos no Brasil acontecendo dentro do hospital e mulheres sangrando até morrer dentro dos hospitais brasileiros, isso vem acontecendo sistematicamente há anos. A questão da covid é que ela joga esse foco de luz sobre a mortalidade materna, que é uma questão crônica brasileira. Um novo fator para favorecer a morte não é surpresa”, diz.
Integrante da Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras, assim como Carla, Melania diz que as profissionais da área já estão “cansadas de tanto gritar por ajuda”. “Só de publicações internacionais, no ano passado, a gente tem mais de 10, fora as que saíram esse ano. Cansadas disso, nós publicamos um manifesto de chamada à ação para a redução da morte materna por covid, em que nós elencamos uma série de 11 medidas urgentes e necessárias para a redução das mortes maternas no Brasil”.
O documento, publicado em 8 de abril deste ano, propôs as seguintes medidas:
1) Informação, oferta e acesso a métodos contraceptivos – infelizmente, muitos serviços de planejamento reprodutivo interromperam o atendimento durante a pandemia e é impossível reduzir mortalidade materna sem garantir contracepção adequada e prevenir gestações não planejadas;
2) Campanhas específicas envolvendo informação e esclarecimento sobre os riscos da COVID-19 na gravidez e no pós-parto, permitindo que as mulheres possam tomar decisões livres e conscientes sobre a possibilidade de postergar a gravidez para outro momento em que a pandemia esteja controlada. Além disso, alertar as gestantes para os devidos cuidados individuais: isolamento (sair somente para consultas e exames pré-natais ou motivos imprescindíveis), usar máscaras N95 e álcool gel;
3) Reforço e aconselhamento das medidas de proteção individual nas consultas pré-natais;
4) Garantir afastamento das gestantes de sua função laboral presencial em todo o país – atualmente depende de cada município, órgão ou de o patrão aceitar o atestado médico;
5) Garantia de acesso ao pré-natal de qualidade, sem interrupção das consultas, sem “alta” do pré-natal;
6) Renda mínima aceitável, justa e adequada para as gestantes que não têm trabalho formal, permitindo que possam ficar em casa;
7) Distribuição gratuita de máscaras N95 para gestantes;
8) Ampla testagem na porta de entrada das maternidades com testes rápidos moleculares;
9) “Testes, testes e mais testes” para todas as gestantes e puérperas com sintomas ou contatos de pessoas com sintomas;
10) Garantia de internação em UTI em instituições que garantam acompanhamento obstétrico de qualidade (sete dias por semana, 24 horas por dia);
11) Inclusão imediata das gestantes no grupo prioritário de vacinas (TODAS as gestantes e não somente aquelas com comorbidades) e vacinação célere da população.
Melania reforça a necessidade de ampliação da testagem sistemática de todas as gestantes porque, segundo ela, ainda há um grave problema de subnotificação da covid-19 entre este grupo. “Os números de morte materna que a gente tem estão subestimados, estão subnotificados, porque tem muitas que chegam a agravar e morrer, mas não preenchem o critério de morte por covid, mas com certeza tiveram covid porque, se você tem Síndrome Respiratório Aguda Grave que não se atribui a nenhuma outra causa em meio a uma pandemia, eu não vou achar que é um vírus misterioso ou uma doença que caiu por castigo do céu em cima dessas gestantes, eu vou achar que é covid, apenas que não chegou a ser diagnosticado. Então, a gente também exige a ampla testagem, testes, testes e mais testes”, diz a médica.
Recorde mundial de gestantes mortas
Um estudo publicado na revista médica International Journal Of Gynecology and Obstetrics em julho do ano passado apontou que o Brasil apresentava um número desproporcional de morte de gestantes em relação ao resto do mundo. Realizado com dados disponibilizados até 18 de junho de 2020, o estudo destacava que, das 160 mortes de gestantes e puérperas por covid-19 registradas até então, 124 haviam ocorrido no Brasil, o que representava 77% do total.
Professora do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Carla Andreucci Polido diz que, até o momento, há apenas hipóteses de por que mulheres grávidas e puérperas brasileiras seriam mais vulneráveis à covid-19 do que está sendo observado no resto do mundo. Contudo, ela avalia que isto está relacionada à ausência de políticas públicas para este grupo. “Se a gente pensar, na verdade a grande questão é que a gente vem lutando com uma qualidade de assistência a gestantes já muito precária há vários anos”, diz. “Não existem diferenças biológicas entre as mulheres brasileiras e as do resto do mundo e a gente tem uma razão de morte materna não compatível com o nosso desenvolvimento econômico. A gente tem uma razão de morte materna compatível com países de baixa renda, quando a gente já deveria estar num patamar de média renda”, complementa.
Carla destaca que o Brasil vem passando pelo desmonte das políticas para mulheres, incluindo as grávidas, nos últimos anos, isso vindo de um patamar que já não era bom. Ela afirma que a implementação do Teto de Gastos resultou em cortes na assistência primária de saúde e limitou recursos para a atenção secundária e terciária, atendimentos de alto risco e ambulatoriais e no atendimento hospitalar.
Outro fator que ela considera que levou ao aumento das mortes maternas no Brasil foi o fato de que praticamente foi interrompido o atendimento pré-natal no início da pandemia. “Mesmo aquelas mulheres de municípios em que a gente tinha estratégia de saúde em família e que as visitas domiciliares eram possíveis, mesmo essas mulheres foram privadas de atendimento, o que vem somar aquele atraso que a gente tem na questão da urgência. Então, as mulheres grávidas começaram a chegar muito graves quando acometidas pela covid. Elas chegavam para internação já num caso grave”.
A respeito dos indicadores de morte materna mundiais, Carla faz a ressalva de que muitos países não divulgam dados específicos sobre a mortalidade de gestantes como o Brasil. Com isso, ela estima que o País deve ter dados semelhantes aos de países do sudeste asiático e da África Subsaariana.
Vacinação
A respeito da vacinação, Melania Amorim crítica o fato de o Ministério da Saúde ter previsto, inicialmente, que as gestantes grávidas com comorbidades deveriam se vacinar primeiro. “A gente não ficou satisfeita porque vacinar gestantes com comorbidades é meio complicado, porque eles exigem comprovação que a gestante tem comorbidade, geralmente atestado, e isso pode parecer super simples para uma gestante de classe média e rica que liga para o seu médico e pede o atestado. Agora, imagina ume gestante usuária do SUS que vai ter que marcar uma consulta para depender da boa vontade do médico, que inclusive pode não dar o atestado da comorbidade. Fora que a lista de comorbidades do governo não contempla algumas especificidades da gravidez. Por exemplo, uma mulher com complicação gestacional que pode ficar semanas internada não é contemplada na lista de comorbidades”, afirma.
Citando o estudo do qual é uma das autoras, ela destaca que 59% das gestantes que morreram por covid-19 em 2021 não tinham comorbidade. “Então, se você vacina somente quem tem comorbidade, você tá deixando de proteger 60% das mulheres que morreram, então isso é um absurdo, uma decisão extremamente equivocada”, diz.
Melania questiona ainda o fato da vacinação com o imunizante da farmacêutica AstraZeneca/Oxford para grávidas ter sido suspensa após a morte por trombose de uma gestante que havia sido vacinada. Ela destaca que o caso ainda estava em estudo até o final da semana e que não era possível dizer que havia relações entre a trombose e o imunizante. Além disso, avalia que o risco maior para as gestantes é o de não serem vacinadas.
“Se a gente compara a chance de trombose induzida pela vacina, que é de 0,004%, com a chance de trombose da própria gravidez, que a gravidez por si só aumenta o risco de trombose, de cada mil gestantes, uma vai ter trombose, e quando compara com a própria chance de trombose da covid-19, que é de 16,5%, podendo aumentar nas formas críticas ou graves, é altamente compensatório você fazer a vacina, porque o risco de trombose sem a vacina é muito maior do que esse extremamente remoto de se ter a reação”, diz.
No momento, a única vacina usada para a imunização de gestantes no Brasil é a da farmacêutica Pfizer, mas Melania diz não ver motivos para que a vacina CoronaVac também não seja aplicada ao grupo. “É uma vacina que usa uma tecnologia super antiga, de vírus inativado, que a gente tem familiaridade há mais de 50 anos. Por exemplo, a primeira vacina de poliomielite é uma vacina de vírus inativado. A vacina da gripe é de vírus de inativado”, diz.
Para ela, os questionamentos à aplicação de CoronaVac para gestantes são de cunho político e podem ser considerados um ataque aos direitos reprodutivos das mulheres. “É muito fácil que a primeira decisão seja limar os direitos desse grupo mais vulnerável. Essa vacina é segura, as gestantes tomam todos os anos a vacina da gripe. Não tem como o vírus inativado causar danos ao feto”, diz.
