Criado pela Constituição de 1988 após anos de luta do movimento sanitário na década de 1970 e 1980, o SUS (Sistema Único de Saúde) contou com contribuição substancial do movimento de mulheres para se concretizar. A criação de um modelo de “serviços públicos de saúde coletiva e assistência médica integrados” era um dos pleitos da Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes, entregue em 1987. Mas já no início daquela década a articulação feminina para garantir um acesso amplo à saúde no Brasil ganhava força.
Em 1983, no governo de João Batista Figueiredo – último presidente da ditadura militar – foi criado dentro do Ministério da Saúde o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). “A demanda por saúde era muito forte no movimento de mulheres no Brasil. Os grandes grupos feministas tinham como centro questões associadas à saúde, à contracepção, planejamento familiar”, conta a médica Ana Maria Costa, responsável pelo programa e fundadora do Grupo Temático Gênero e Saúde da Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva).
Um dos objetivos era criar uma política nacional sobre planejamento familiar, uma vez que os métodos contraceptivos eram em grande parte viabilizados por instituições acusadas de promover uma ‘esterilização em massa’. Uma delas era o Centro de Pesquisas de Assistência Integrada à Mulher e à Criança (CPAIMC), criado em 1974 no Rio de Janeiro e um dos alvos da Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPMI) instaurada em 1992 e encerrada em 1993, que apurou também atividades de outras organizações.
Em 1991, o CPAIMC também foi investigado por uma CPI sobre esterilização de mulheres na Assembleia Legislativa do Rio de Janeiro (Alerj). As investigações foram inconclusas, mas resultaram no fechamento do centro e abriram caminho para se pensar uma política nacional de planejamento familiar.
A taxa de fecundidade no Brasil passou de 5,8 filhos por mulher, em 1970, para 4,4, em 1980, e 2,9, em 1990, aponta Andrea Moraes Alves, doutora em Antropologia Social pela UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) no artigo “A Trajetória do Centro de Pesquisas e Atenção Integrada à Mulher e à Criança”.
Segundo a pesquisadora, os relatórios finais de ambas as CPIs “constataram a alta incidência da prática [de esterilização] em detrimento de alternativas contraceptivas menos invasivas e denunciaram a participação de interesses internacionais nas políticas de planejamento familiar até então adotadas no Brasil”.
Na tese “Controle da natalidade no Brasil: um estudo sobre o Centro de Pesquisas e Assistência Integral à Mulher e à Criança”, o historiador Marcos Jungmann Bhering, da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), afirma que o CPAIMC fez quase 25 mil cirurgias de esterilização permanente.
Ainda hoje a alta taxa de mortalidade materna no Brasil é uma preocupação.
As atividades do centro foram custeadas primeiramente por um acordo com o Fundo de População das Nações Unidas. Posteriormente, os recursos vieram da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID). Outra organização semelhante bancada por estrangeiros na época era a Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM).
No artigo “Participação social na conquista das políticas de saúde para mulheres no Brasil”, Ana Maria Costa conta que a BEMFAM foi a primeira instituição a realizar o planejamento familiar no Brasil. Filiada à Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF), a organização foi criada em novembro de 1965 como uma entidade privada sem fins lucrativos, com sede no Rio de Janeiro.
A BENFAM criou clínicas de atendimento e distribuição de anticoncepcionais e sua atuação foi expandida para centenas de cidades, especialmente no Nordeste, por meio do Programa de Distribuição Comunitária de Anticonceptivos, segundo a pesquisadora. A crítica era de que a distribuição dos métodos contraceptivos era “sem critérios e sem o monitoramento clínico” e constituída uma situação de risco para as mulheres”, de acordo com Costa.
“Tinha denúncias de esterilização em massa de mulheres, uso de DIU sem consentimento, toda uma medicalização do corpo feminino que a gente começou a dar visibilidade’, disse a sanitarista ao HuffPost Brasil. Na época, ela foi uma das vozes dentro do Ministério da Saúde que passou a questionar “essa visão tão restrita sobre o corpo feminino e fazer uma crítica ao que vinha acontecendo no Brasil em função da omissão do Estado brasileiro em cuidar dos assuntos reprodutivos que as mulheres demandam tão fortemente, especialmente a contracepção”.
A médica lembra que também começou a se questionar a “morte materna, que era naturalizada e dada como consequência de uma leitura de papel de mulher, que era de parir e morrer”. Ainda hoje a alta taxa de mortalidade materna no Brasil é uma preocupação. O indicador representa o total de óbitos que ocorrem durante ou até 42 dias após o parto e com causa relacionada à gravidez divididos por 100 mil nascidos vivos no local. Em 2018, a taxa foi de 59,1.
A meta estabelecida em um pacto fixado pela ONU (Organização das Nações Unidas) era limitar o indicador a 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos até 2015. Cerca de 92% desses mortes são evitáveis e ocorrem principalmente por hipertensão, hemorragia, infecções e abortos provocados.
Parte dos problemas da saúde reprodutiva da mulher brasileira é causada por procedimentos clandestinos de interrupção da gravidez, de acordo com o próprio Ministério da Saúde. Em audiência no STF (Supremo Tribunal Federal) em agosto de 2018, a pasta informou que a criminalização não impede que um milhão de abortos induzidos ocorram todos os anos no Brasil.
Feminismo e ditadura militar no Brasil
Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes pedia que fosse garantido à mulher o “direito de conhecer e decidir sobre seu próprio corpo”.
Os questionamentos da sanitarista Ana Maria Costa foram feitos na esteira do crescimento do movimento feminista no País no final dos anos 1970, período de retorno de exilados políticos ao Brasil vindos de países em que os debates de gênero estavam efervescentes.
A partir de 1975, vários grupos se organizaram em cidades como São Paulo, Rio de Janeiro, Recife, Salvador e Belo Horizonte. Alguns deles eram a Sociedade Brasil Mulher, a Associação Nós Mulheres, o Centro da Mulher Brasileira, a Associação das Mulheres de A E Carvalho, o SOS Mulher, o Coletivo Feminino da Sexualidade e Saúde da Mulher, a União Brasileira de Mulheres e Grupo de Mulheres Lésbico Feministas.
Foi também 1975 que recebeu o título de Ano Internacional da Mulher pela ONU, em uma demonstração de centralidade dos debates pela equidade de gênero após a chamada “Segunda Onda do Feminismo”, nos anos 1960. Além do direito ao voto e reivindicações por direitos econômicos, as demandas passaram a envolver liberdade sexual e autonomia sobre o próprio corpo.
Por outro lado, a ascensão das organizações de serviços contraceptivos no Brasil se dá no contexto da ditadura militar, em que havia um “discurso da segurança nacional ameaçada pelo grande contingente de pobres e numerosas famílias”, conforme ressalta Ana Maria Costa. O ministro da Saúde no governo Figueiredo, Waldyr Mendes Arcoverde, chegou a prestar depoimento em uma CPI do Senado de 1983 sobre aumento populacional brasileiro.
Costa conta que Arcoverde “não era nenhum ministro excepcional nem era de esquerda, mas tinha um secretário-executivo que era um profissional de carreira pública extremamente visionário”. Seu nome era Mozart de Abreu e Lima. “Ele tinha uma visão tão estratégica, interessante e democrática que quando o Figueiredo disse ‘o governo tem de dar uma resposta ao crescimento da população’, o Mozart em vez de abaixar a cabeça e fazer um programa de controle demográfico, ele saiu dentro do ministério identificado quem tinha a melhor visão sobre o assunto”, lembra a sanitarista.
PAISM: a saúde da mulher pré-Constituição
Foi então que Ana Maria Costa foi chamada para criar o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Essa foi a primeira política nacional que pensa a saúde da mulher de forma integrada. ″É justamente a guinada para uma visão da saúde da mulher mais ampla do que gestar e parir, que era um pouco como os serviços de saúde viam as mulheres. Ainda não tinha um conceito de gênero bem desenvolvido, mas sob essa influência feminista, a gente vocaliza, por meio dessa política, uma forma de a saúde tratar a mulher para além da função reprodutiva”, explica a médica.
A ideia de integralidade – um dos pilares do SUS junto com a universalidade e a participação social – nasce no PAISM. “É a primeira vez que a gente fala de integralidade. Somos nós mulheres que dizemos ‘não queremos ser atendidas de forma fragmentada’. Queremos ser atendidas como sujeitos complexos, que reproduzimos, trabalhamos, sofremos doença crônicas, temos questões de saúde mental. Somos muito mais do que parir. Somos violentadas, assassinadas. Somos lésbicas, hétero. Somo múltiplas e complexas”, afirma a pesquisadora da Abrasco e ex-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes).
A iniciativa foi uma forma de abertura do diálogo do Ministério da Saúde com o movimento de mulheres e também foi vista pelo movimento da reforma sanitária como um impulso. “O PAISM antecede o SUS e acompanha a história que cria o SUS”, afirma Costa.
Antes do sistema universal, o acesso à saúde se dava principalmente de duas formas. Trabalhadores com carteira assinada eram assegurados pelo Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social). “O resto da população era atendida de maneira beneficente”, lembra Vanja Andréa Reis dos Santos, coordenadora da Comissão Intersetorial de Saúde da Mulher, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Havia certa integração do governo federal com as prefeituras, por exemplo, no custeio de postos de saúde, mas o modelo era diferente do atual. Desde 2000, o SUS é administrado de forma tripartite, ou seja, pela União, estados e municípios. “O Ministério da Saúde tinha um papel, pela lei do Sistema Nacional de Saúde, lá ainda de 1976, de oferecer as diretrizes do que deveria ser feito nos municípios”, afirma Ana Maria Costa.
O caminho para construção do novo modelo passou pelas ações integradas de saúde, que buscavam articular o trabalho das secretarias de saúde comandadas pelo Ministério da Saúde com a atuação do INAMPS. “Foi uma época muito profícua, e o mérito dessa movimentação já foi esse movimento da reforma sanitária”, conta a integrante do Cebes.
Em 1979, a organização apresentou, no 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde na Câmara Federal, o documento intitulado “A questão democrática na área da saúde”, que reforçou a ideia de um acesso universal. “Não tem sentido uma casta de população tendo um tipo de atendimento e outro tipo tendo outro atendimento muito pior”, resume Costa.
A consolidação da luta sanitarista se dá em 1988, com a nova Carta. “A Constituição garante o Estado laico e a igualdade jurídica entre homens e mulheres, amplia os direitos sociais e cria o SUS. Mulher feminista defende o SUS e tem no SUS uma das principais bandeiras de luta pelos seus direitos sexuais e reprodutivos, mas também pelo o direito à saude da mulher como um todo”, afirma Vanja Andréa Reis dos Santos, do Conselho Nacional de Saúde.
A sanitarista lembra que “o movimento de mulheres sempre esteve envolvido nessa luta por garantir o direito à saúde” e que “a implementação do SUS foi uma bandeira travada não apenas pelo movimento sanitarista, mas também pelas mulheres, pelos trabalhadores porque naquele momento a gente ansiava por um serviços de saúde que atendesse o Brasil”.
No documento entregue ao presidente da Assembleia Nacional Constituinte, então deputado Ulysses Guimarães, em março de 1987, as mulheres pedem a “criação de um Sistema Único de Saúde constituído a partir de uma nova política nacional de saúde e implementada por serviços públicos de saúde coletiva e assistência médica integrados”.
A Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes também pedia que fosse garantido à mulher o “direito de conhecer e decidir sobre seu próprio corpo” e a garantia “de livre opção pela maternidade, compreendendo-se tanto assistência ao pré-natal, parto e pós-parto, como o direito de evitar ou interromper a gravidez sem prejuízo para a saúde da mulher”.
O trabalho do cuidado
Hoje as mulheres respondem por grande parte dos atendimentos da rede pública. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), em 2019, 17,3 milhões (10,7%) de pessoas de 18 anos ou mais de idade procuraram algum serviço da Atenção Primária à Saúde (APS) nos 6 meses anteriores à entrevista. Desse grupo, 69,9% eram mulheres.
Elas procuram atendimento para si, mas também chegam até os postos de saúde ou hospitais devido ao papel de ‘cuidadora’ nas famílias. “As mulheres são as maiores usuárias do SUS e elas levam seus pais, seus filhos para serem cuidados”, aponta Vanja.
As mulheres dedicam 21,3 horas a atividades domésticas, enquanto os homens gastam 10,9 horas com essas atividades, de acordo com dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) referentes a 2018. Dentro desse cenário, o percentual de mulheres (37%) que realizavam cuidado de pessoas também é maior do que o dos homens (26%).
Como essas tarefas não remuneradas recaem sob as mulheres, ter serviços sanitários de qualidade também impacta na promoção da igualdade de gênero. “Um serviço de saúde que funcione efetivamente, ajuda muito a liberar tempo das mulheres. Tempo é dinheiro e é vida”, resume a integrante do CNS.
A saúde da mulher na pandemia
Após a criação do SUS, o avanço da saúde feminina tem outro passo importante em 2004, com a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Em 2018, novas diretrizes foram pensadas na 2ª Conferência Nacional de Saúde das Mulheres para atualizar o documento, mas não saíram do papel. “Quando a gente chega nesses governos conservadores do [Michel] Temer e do [Jair] Bolsonaro, a gente começa a retroceder em passos muito velozes”, aponta Vanja.
Um episódio evidente da atuação do governo de Jair Bolsonaro no retrocesso do acesso das mulheres aos serviços de saúde foi a mudança nas regras de aborto legal. A nova portaria, assinada pelo general e ministro da Saúde, Eduardo Pazuello em setembro, prevê a notificação a autoridades policiais para que vítimas de estupro possam fazer o procedimento.
Também na gestão do militar o médico Raphael Câmara Medeiros Parente, conhecido pelo histórico de ativismo antiaborto, assumiu o comando da Secretaria de Atenção Primária à Saúde, em junho.
Foi também neste mês que Pazuello exonerou funcionários da pasta responsáveis pela formulação de uma nota técnica que defendia que “as unidades que oferecem serviços de SSSR (Saúde Sexual e Reprodutiva) são consideradas essenciais, e os serviços não devem ser descontinuados durante a pandemia”, conforme orientação da OMS (Organização Mundial da Saúde).
A falta de acesso a esse tipo de serviço está diretamente ligada a uma série de problemas de saúde no Brasil, como mortalidade materna, gravidez precoce e disseminação de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
O documento sobre SSSR foi desqualificado pelo presidente Jair Bolsonaro. Em 3 de junho, ele classificou a nota, que ainda não havia sido publicada no Diário Oficial, de “minuta de portaria apócrifa sobre aborto que circulou hoje pela internet” em uma rede social.
Outro alerta sobre a precariedade dos serviços de saúde feminina envolve as gestantes. Pesquisadores brasileiros constaram subnofitifcação no total de grávidas com covid-19 contabilizado pelo Ministério da Saúde.
Os estudos também apontavam um “número desproporcionalmente alto de morte materna por covid-19” no Brasil. Segundo a obstetra e ginecologista Melania Amorim, professora da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) e coordenadora da pesquisa, quando o Brasil somava 62 mortes de grávidas por covid-19, dados publicados por outros países eram muito menores: 2 no México, 7 no Irã, 5 no Reino Unido e um nos Estados Unidos.
Já Fernanda Lopes, doutora em Saúde Pública pela USP (Universidade de São Paulo) e membro do grupo de trabalho Racismo e Saúde da Abrasco, ressaltou em entrevista ao HuffPost que as evidências mostram que a inadequação nos serviços de saúde reprodutiva são mais frequentemente observadas em puérperas pretas e pardas. “A exposição sistêmica do racismo tem expressões em sua saúde física e mental, a depressão pós parto é uma delas”, disse.
Para a criadora do PAISM, Ana Maira Costa, o movimento feminista e a defesa do serviço de saúde universal são indissociáveis. “Só vai ter aborto legal se houver democracia e só vai poder ser realizado aborto legal se tiver SUS”, afirma. ”É revolucionário a gente retomar esse debate. As mulheres defenderem o SUS me parece essencial. Não são só nas questões de saúde reprodutiva. Na pandemia, se não fosse esse SUS capenga, sofrido, sacrificado, nossa tragédia teria sido maior ainda. O SUS nunca deixou de ser ameaçado, mas agora é muito mais explicita essa condição”, completa.
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*Texto publicado originalmente no HuffPost Brasil.
